Mirizzi sindromas: klasifikacija, diagnozė, gydymas

Pavadinimas Mirizzi sindromas yra susijęs su Argentinos chirurgo Mirizi vardu, kuris yra daugelio darbų, susijusių su tulžies sekrecijos fiziologija, autorius, taip pat klinikinės praktikos chirurginės choleografijos srityje.

1948 m. Savo moksliniame darbe gydytojas apibūdino kepenų sindromo radiografinę semiotiką, kurios ryškūs požymiai buvo tulžies stasas ir tulžies latako kontraktūra. Taip pat buvo pateiktas skaičiuotino sindromo vaizdas, kuris pasireiškia fistuliu tarp tulžies pūslės ir helebitų choleodo pasirodymo.

Esamos prieštaravimai

Ne visi žino, kad tokia liga yra Mirizio sindromas. Ką tai pasakysime toliau. Tačiau pirmiausia verta paminėti, kad iki šiol medicinoje pati sąvoka nėra visiškai nustatyta. Taigi, daugelis gydytojų mano, kad ligos pagrindas yra sienelės susiaurėjimas kepenyse. Labiausiai išsami sindromo formuluotė reikalauja identifikuoti patologiją su kepenų kanalo stenozėmis arba Hartmano kalcio kaklo srityje, kuri kartu su uždegiminiu procesu yra tulžies pūslė ir pasireiškia cholangitu arba gelta.

Mirizzi sindromas, kurio klasifikacija šiame straipsnyje pateikiama, daugelio mokslininkų teigimu, apibūdina ne tik sūkurio skausmas. Patologinis procesas apima tinkamą lobarą ir bendrą tulžies lataką.

Visiškai skirtingi mokslininkų sindromo, kurie mano, kad ligos pagrindas yra vezikulinė choledochialinė fistula, sindromas. Taip pat yra priešingos nuomonės apie patologinio proceso vietą. Kai kuriuose moksliniuose straipsniuose paminėta jungčių tarp tulžies pūslės ir bendro kepenų kanalo vieta, o kituose tyrinėjimuose cituojamos fistulių tarp tulžies pūslės ir choleodo buvimo pavyzdžiai.

Pavyzdžiui, klasifikuojant MV. Corlette, H. Bismuth (1975) yra dviejų rūšių bilio-tulžies fistulas, priklausomai nuo patologinės anastomozės lokalizacijos (virš arba žemiau pagrindinės tulžies latakų ir cistinės kanalo sankryžos).

Kai kurie tyrinėtojai priskiria ligos apraišką hepatito choleodo liumenų susiaurėjimui ir cholecistocholedochecal fistulės formavimui.

Dėl skirtingo sindromo esmės interpretavimo sunku suvokti jo esmę ir sunkiau rasti veiksmingus gydymo metodus.

Neseniai dažnai galima rasti naują tokios patologijos interpretaciją kaip Mirizzi sindromas? Jos tipai yra du ligos eigai variantai:

• Ūminė forma, kurioje silpnėja hepatito cholečo lumenas;
• Lėtinė forma, sukelianti fistulę tarp hepatito choleodo ir tulžies pūslės liumenio.

Klasikinis aprašymas

Klasikinis tokio patologinio proceso aprašymas, kaip Miržio sindromas, kurio nuotrauka yra šiame straipsnyje, apima keturis pagrindinius dalykus:

• Uždarykite lygiagrečią tulžies pūslės kanalo ir pagrindinio kepenų kanalo padėtį;
• Akmens buvimas kanalą tulžies pūslės ar jo kaklo;
• Obstrukcinis kepenų latakų procesas, kurį sukelia fiksuotas konkretaus reiškinys tulžies pūslės kanale ir jo uždegiminis procesas;
• Gelta su cholangitu arba be jo.

Klasifikavimo principai

Kokios ligos yra suskirstytos į tokį Mirizzi sindromo sindromą? Klasifikacijai priskiriama pagrindinio kepenų kanalo sienos sunaikinimo pūslelinė-cholečo fistulė (Csendes):

• I tipo - bendras kepenų kanalo suspaudimas su tulžies pūslės ar jo kanalo kakleliu.
• II rūšis - pūslelinės-holedokokinės fistulės buvimas, užimantis mažiau nei 1/3 visos apskritimo per visą kepenų kanalą;
• III tipas - pūslelinės-choleadoclinalinės fistulės buvimas, kuris užima 2/3 kepenų kanalo apskritimo;
• IV tipas - tai pūslelinė-holedocheal fistula, kuri visiškai užima akies kanalo perimetrą, o kanalo siena yra visiškai sunaikinta.

Sindromo priežastys

Pagrindinės tokios ligos kaip Mirizio sindromo priežastys yra:

• Iš išorės tulžies latako periferijos suspaudimas, sukeltas ūmaus skaičiuoto cholecistito;
• Yra už kepenų srities ribų esantis tulžies latakas;
• Hepatito choletochia perforacijos susidarymas esant striktūrai;
• Veziko-choleadoclinalinės fistulės vystymasis su lygiagrečiu striktūros pašalinimu.

Priklausomai nuo tulžies latakų struktūros, akmenų dydžio ir svorio bei gydymo metodų, procesas gali sustabdyti bet kuriame iš pirmiau minėtų stadijų, tačiau perėjimas nuo silpno suspaudimo iš tulžies latako į pūslelinės fistulę gali būti stebimas tik cholelitiazėje.

Suspaudimas iš tulžies latako degeneruoja į striktūrą, jei chirurginė intervencija atidedama, ir liga įgyja lėtinę formą, kurioje remisijos laikotarpis pakeičiamas paūmėjimu. Pasibaigus laikui, pradeda liesti tulžies pūslės ir hepatiko cholečo sienos, kurias provokuoja didelis akmuo Hartmano kišenėje. Jo svorio slėgyje pablogėja trofijos būklė, yra tulžies pūslės ir kanalo sienelė. Tuomet susidaro pūslelinė fistula.

Per tokį patologinį pranešimą nuo tulžies pūslės iki hepatito cholečo šviesos gauti akmenis. Fistulė padidina skersmenį, sumažinant audinį suspaudimo srityje. Dėl to pašalinama hepatico cholečo proksimalinės dalies siaurėjimas, tulžies pūslė mažėja, jo kaklas, Hartmano kišenė ir dauguma kūno išnyksta. Dėl to tulžies pūslė tampa kaip divertikuloidinė forma, kuri palaiko ryšį su extrahepatic tulžies latakų liukso srautu, naudojant plačią anastomozę. Paprastai šlapimo pūslės kanalas nėra.

Simptomai

Kaip pasireiškia Mirizzi sindromas? Simptomai yra būdingi cholecistizei, pasireiškiančiam ūminėje arba lėtinės formos formoje su mechanine gelta. Nemažai ligonių, kuriems diagnozuota liga, metu pastebėta papildoma egzistuojanti cholelitiazė su dažnomis atakomis, o vėliau - mechaninės gelta. Apie mokslinius duomenis, ryškiausi ir dažniausiai pasireiškę simptomai yra skausmo pojūčiai viršutiniame dešiniajame pilvo srityje. Skausmas ir gelta sutrikdo 60-100% atvejų.

Dažniau gastritas atsiranda, kai yra pūslelinė-choleadoclaugos fistula.
Su cholangitu pastebėta karščiavimas. Kartais sutrikęs hipochondrijos skausmas, apsinuodijimas, pankreatito vystymasis (veikia kaip sluoksniavimasis dėl bendros ligos). Kraujyje padidėja bilirubino, ALT, AST ir šarminės fosfatazės kiekis.

Kas labiau tikėtina, kad bus rastas?

Mirizžio sindromas pasireiškia 0,1% pacientų, sergančių cholelitiazė. Operatyvioje intervencijoje pastebimi 0,7-2,5% pacientų. Įtakos turi tiek vyrai, tiek moterys iš visų rasių ir tautų. Senyvo amžiaus sutrikimas yra daug paplitęs.

Diagnostikos metodai

Koks yra tokios patologijos kaip Mirizzi sindromo gydymo sudėtingumas? Diagnozė ir chirurginė taktika nėra visiškai išspręstos.

Šiuolaikinėje medicinoje nėra visuotinai priimtų diagnostikos procedūrų taisyklių. Nepaisant įvairių ligų medicininės įvaizdžio pažangos, diagnozė prieš operaciją nustatoma sunkiai. Tai įmanoma maždaug 20% atvejų. Tik vieni mokslininkai pažymi, kad ultragarsinis ligos tyrimas prieš operaciją pasiekia tikslią vertę 67,1% atvejų, MRI - 94,4%, intraprostatiška echografija - 97% ir endoskopinė retrogradeinė pancreatocholangiografija - 100%.

Visa tai rodo, kad šiuolaikiniai instrumentinės diagnostikos metodai ne visuomet leidžia nustatyti Mirrižio sindromą prieš operaciją.

Dažniausiai atliekant ultragarsinį tyrimą pastebimi šie simptomai:

• Kepenų viduje esantis kanalas, taip pat jo proksimalinė dalis, išdėstytas lygiagrečiai su neišplėtais tulžies pūslės kanalais;
• Tulžies pūslės buvimas susitraukusioje būsenoje.

Mirizzi sindromo CT skenavimas sutampa su ultragarso diagnozei atsirandančiais požymiais. Nors CT negali pateikti svarbios informacijos, papildančios ultragarsinį metodą, jos vaidmuo nustatant piktybinio naviko buvimą proksimalinėje tulžies pūslės kanalų dalyje yra gana didelis, o tai labai svarbu išskiriant Mirrizio sindromą ir vėžio buvimą.

Magnetinio rezonanso tomografija, retrogradinė endoskopija ir pankreato cholangiografija (ERPHG) yra lygiaverčiai diagnostiniai metodai stricture elementų ir cholecistocholedochelial fistulių aptikimui. Gautos nuotraukos T1 ir T2 režimu leidžia išskirti uždegiminį procesą nuo onkologijos su didesniu tikslumu, kuris ne visada įmanomas po KT ir ultragarsu. Tačiau dėl didelės MR tyrimo kainos šis diagnostikos metodas nenaudojamas visuose medicinos centruose.

Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija yra palyginti nauja, bet mažai ištirta diagnostikos rūšis. Daugybė mokslininkų mano, kad tai yra perspektyviausia rūšis, susijusi su tokia patologija kaip Mirrizi sindromas.

Kai kurie mokslininkai savo darbuose atkreipia dėmesį į laparoskopinio ultragarsinio pankreatoduodenalinio regiono privalumus. Kai atliekant chirurginę intervenciją įtarus SM, šis diagnostinis metodas realiu laiku gali sukurti žaizdos kanalų įvaizdį keliuose skirtingo kampo plokštumose. Tačiau šiuo metu šis metodas išlieka nepasiekiamas ir neištirtas iki galo.

Reikėtų pažymėti, kad, nepaisant įvairių diagnostinių metodų, labai sunku nustatyti SM būklę, kuri gali suklastoti chirurgą ir sukelti žalą choledokui, kuris klaidingai suvokiamas kaip tulžies pūslė ar plati kanalas. Prieš operaciją bendrų diagnostinių metodų nebuvimas skatina optimalių metodų kūrimą.

Gydymo principai

Kaip Mirizi sindromas pašalinamas? Gydymas apima dvi pagrindines kryptis: rentgeno endoskopiją ir chirurginę intervenciją.

Rentgeno endoskopinis gydymas gali būti naudojamas kaip pradinis etapas prieš chirurginę intervenciją pasirengus operacijai. Jis veikia kaip savarankiškas gydymo metodas pacientams, sergantiems SM, esant aukštam anestezijos rizikos laipsniui.

Daugelis tyrėjų priskiria REW trūkumus:

• Radiacinė našta pacientams ir medicinos personalui;
• Didelė kaina endoskopinei ir radiologinei analizei;
• Negalima panaikinti proksimalinio choletochelo proksimalinio sustorėjimo.

Remiantis moksline literatūra, operatyvios intervencijos metodai yra labai skirtingi. Yra įvairių variantų chirurginėms operacijoms su CM.
Kai kurie gydytojai mano, kad Mirrizi sindromo gydymas laparoskopijos metodu yra visiškai kontraindikuotinas.

Dažniausia pirmojo tipo sindromo chirurginio gydymo forma yra cholecistektomija, kurią papildo choletoko drenažas.

Kaip jis sustoja, jei yra tulžies fistulė? Mirizzi sindromas? Situacinė problema reikalauja atskyrimo ir vėlesnio choletokos vientisumo atkūrimo. Kaip vienas iš būdų uždaryti holledoką, kurį naudoja daugelis chirurgų, yra pašalinti jo sienos defektą per kairę tulžies pūslės dalį. Tačiau kai kurie gydytojai mano, kad apleistas audinys gali padidinti likutinio choleldiocholitiazo likutį.

Esant cholecistobiliaryarinei fistuliai, rekomenduojama atlikti choledochos plastą laikinam stentui. Daugelis mokslininkų paaiškina šio tipo operacijos būtinumą dėl ilgalaikių uždegiminio pobūdžio pokyčių hepatoduodenaliniame raišamojoje srityje, todėl SM gali būti suvokiamas kaip žaizdų žarnos sienelių modelis. Su dideliu deformacija, žarnų sienelės yra įtrauktos į fistulę.
Chirurginės intervencijos metu yra didelė komplikacijų rizika.

Galimos komplikacijos

Dažniausiai po operacijos egzistuoja tokia komplikacija kaip choledoko striktūra. Pasak Rusijos mokslininko G. I. Дряженкова (2009 m.), Strikcija buvo sukurta 6,5 pacientams iš 46 pacientų, kuriems buvo atlikta operacija.

Kokie yra operacijos dėl vadinamosios prarastos drenažo operacijos rezultatai, kurie buvo atlikti keturiems pacientams su pradine CM formos forma (stenozės išvaizda)? Tyrėjai V. S. Savelievas, VI Revyakinas (2003) atkreipia dėmesį į teigiamą ligos eigos tendenciją, tačiau paaiškina drenažo sistemos šalinimą iš ortakio zonos dėl šių priežasčių:

• Gelta;
• Drenažo trukdymas, sukeltas formuojant mažus betonus;
• Druskos nusėdimas drenažo sienose;
• Deklarų grupė, panašiai kaip ir glaistas, kuri sukelia pakartotinius cholangito išpuolius.

Didžiausias sudėtingumo laipsnis yra operacija pacientams, kurių holodochos siena labai sunaikinta. Jei liga yra trečioje ar ketvirtojoje stadijoje, po operacijos yra didesnis mirtingumas. Su trečiojo ar ketvirto laipsnio liga dauguma chirurgų palaiko choletochojunoanastomosio buvimą.

Gydymas po operacijos

Kaip Mirizzy sindromas sustoja? Gydymas po operacijos apima bendrą kraujo tyrimą po operacijos, savaitę ir dieną prieš išleidžiant iš ligoninės. Siūlės pašalinamos 10 dieną.

Vidutinis ligoninės buvimo laikas yra 10-12 dienų. Bendra atkūrimo laikotarpio trukmė yra du mėnesiai.
Paprastai pacientai yra parodyta poilsio sanatorijoje reabilitacijos skyriuje.

Išvada

Iki šiol Mirizzi sindromas, klasifikacija, diagnozė, gydymas, aprašytas šiame straipsnyje, vaistas laikomas vienu iš cholelitiazių komplikacijų. Tačiau diagnozės ir chirurginės intervencijos srityje išlieka keletas neišspręstų klausimų.

Nepaisant to, kad yra daug įvairių chirurginio gydymo būdų, gydymo rezultatai ne visada atitinka lūkesčius.
Operacijos metu padidėja intraoperacinių ir pooperacinių komplikacijų lygis.

Sunkumai atlikti diagnozavimo veiklą, žala stuburo kanalui, nedidelis stebėjimų skaičius ir įvairūs chirurginiai metodai yra būtina sąlyga išsamiau išnagrinėti problemą.

Šiuolaikinių diagnostikos principų įvedimas ir optimalaus taktikos kūrimas chirurgijos srityje, priklausomai nuo ligos vystymosi stadijos, leidžia optimizuoti pacientų, sergančių šia CLS komplikacija, gydymą.