ACS - ūmus koronarinis sindromas

IV Samorodskaya,

Profesorius, medicinos mokslų daktaras

ūminis vainikinių
sindromas

Įvairių specialistų komanda nusprendžia

Naudojant modernias gydymo metodus ir ūminis koronarinis sindromas (ŪKS)
- terminas, reiškiantis bet klinikinių požymių ar simptomų grupę
leidžianti įtariamas ūminis miokardo infarktas (MI) arba nestabili
krūtinės angina, suteikia viltį žymiai sumažinti ligoninę
mirtingumą ir pagerinti prognozę į ilgalaikį laikotarpį.

Prieš keletą metų, mokslinių tyrimų ir tarptautinių tendencijos
apibendrina Visos Rusijos mokslinės draugijos Kardiologijos Rusijos rekomendacijas dėl diagnozės
ir gydymas pacientams, sergantiems miokardo infarkto su ST-segmento pakilimo (2007), be ST pakilimu ir nestabilia krūtinės angina (2006). 2010, išleido Europos rekomendacijos
Kardiologų draugija (ESC) dėl metodų miokardo revaskuliarizacijos, nacionalinių gairių pacientų valdymas su ACS Australijoje pasirinkimas
Didžioji Britanija, Tarptautinės rezultatai
sutariama dėl pacientų valdymas su ACS. 2013
Amerikos širdies
Draugija (ACCF / AHA) atnaujino
rekomendacijos dėl pacientų valdymas su ACS
ST segmento aukštis.  

Sprendimas dėl taktikos
Pacientas valdymas ACS kaip aukščio, kad be ST segmento pakilimu ne visada unikaliai paprastas, dažnai reikalauja įvairių sričių dalyvavimą
specialistų komanda, remiantis klinikinių gairių, ligos eigą, paciento amžiaus, sąlygos
rūpintis. Tuo pačiu metu visiems pacientams su įtariamu ŪKS
turi atlikti elektrokardiogramos (nesant
pokyčiai ar abejotinas duomenys Reikalinga pakartoti įrašymo intervalais 15
-30 minučių, priklausomai nuo klinikinės būklės pacientui), ir galimi lygiai tyrimo
už širdies fermentų, yra laikomas privaloma naudoti aspirino. į
Visos rekomendacijos yra pageidaujama endovaskulinių metodus
miokardo revaskulizacija į patyrusio kvalifikuoto personalo akivaizdoje.
Fibrinolitiniai terapija (kaip pirmą žingsnį siekiant teikti priežiūros paslaugas pacientams, sergantiems ŪKS su ST segmento pakilimu) išlieka aktualus tais atvejais,
kai neįmanoma atlikti stentavimas
120 minučių po
įvykis skausmo (į kontraindikacijas nėra ir jeigu nuo skausmo buvo ne daugiau kaip
12 valandų). Kai ACS be kėlimo fibrinoliziniam ST segmento
terapija yra ne vartojamas.

Jeigu širdies priepuolio ir / arba rizikos jos
didelis komplikacijų

dalyviai
sukurti profesionalias konsultacijas Europoje, JAV mano, kad įgyvendinant
vainikinių arterijų per 2 valandas nuo priėmimo momento
rekomenduojama, jei pacientui su krūtinės anginos priepuolis ant medicinos fone
gydant simptomai išlieka arba pasikartoja
krūtinės angina pastebėta kintančia ST segmentų pokyčiai, rodančių žalos masto
arba miokardo infarktas; hemodinamikos
nestabilumas, reikšmingų skilvelinės aritmijos. Atlikti angiografijos (su paskesnis
revaskulizacija) 24 valandas po paciento priėmimo į ligoninę su ACS rekomenduojama esant dideliam
miokardo infarkto rizika, pavojingas gyvybei
komplikacijos ir mirtis. Panašus laikas Vainikinių arterijų angiografija rekomenduojama
Kai reikalaujama diferencinės diagnozės ACS su kita
skubūs sąlygos (plaučių embolija, Sekcijiniai
aortos aneurizmos). Tais atvejais, kai ūminiu išeminiu sindromu be segmentų ST lifto mažos rizikos gyvybei pavojinga
komplikacijos ir mirtis ligoninėje metu
gydymo, bet nuolatiniai simptomai krūtinės angina ir / arba išemijos sukelto
per apkrova bandymas, širdies vainikinių arterijų po revaskuliarizacijos ne
būtina ir įmanoma, patartina atlikti per tam tikrą laikotarpį
hospitalizavimą per 72 valandas po priėmimo. į
jei pacientas yra įtraukiami į medicininę įstaigą, kurioje neįmanoma
atlikti vainikinių angiografijos, jos yra perduodamos į atitinkamą ligoninėje (pvz
Regioninė Kraujagyslių centras).

bendras
laikoma nepasirinkta stentavimas (narkotikų dengtos stentas
arba nepadengtas) su infarkto arterijos tromboekstratsiey (bent
reikia), o ACS c liftas
ST segmento
nepriklausomai nuo to, įgyvendinimo ir poveikio fibrinolitiniu terapija (pagal
Rekomendacijos iš 2013 ACC po fibrinolitiniu terapija rekomenduojama atlikti
FCT ir stentavimas yra ne anksčiau kaip
2-3 valandas). Jei c-segmento pakilimu ūminis koronarinis sindromas ST, išskyrus infarkto arterijos, yra rimtas
stenozės kitose arterijose, jų pagalbos stentavimas yra atliekamas tik
tiems, kurie serga sunkiu širdies nepakankamumu ir / ar kardiogeninis šokas. Be kita
atvejai atidėtas stentavimas yra atliekamas - už ir laiko reikia
nusprendė po testavimo nepalankiausiomis sąlygomis prieš išleidžiant pacientą nuo
ligoninėje. Pasak ekspertų iš Jungtinių Amerikos Valstijų 2013 m rekomendacijų, be stentai
Danga yra pageidautina naudoti tais atvejais, kai pacientas turi
ligų ir būsenų, kurių didelė kraujavimo rizika, didelės tikimybės,
kad pacientas nesilaiko per dvigubą antiagregantais režimas metus
terapija, ir tai gali atlikti vėlesnį chirurgija
operacijos. Be to, rekomendacijas nurodė, kad C-segmento pakilimu ACS ST stentavimas po 24 valandų nuo momentu jo
Plėtros nerodomas atvejais 1-2 kraujagyslių pakitimų, nesant
ženklai išsaugojimas, miokardo išemijos. Retais atvejais (pagal tam tikras
situacijos) atlikta angioplastika.

Sprendimas apie revaskuliarizacijos metodu pacientams, sergantiems ūmaus koronarinio sindromo be segmento ST kilimo, ir ACS c ST segmento pakilimo, bet, nesant
vainikinių vietos susiaurėjimas vainikinių arterijų, tikrai "kaltas" ir
ACS arba turi multivessel liga, kai įgyvendinimas
Stentavimas yra techniškai neįmanoma arba rizika, kad viršija pajėgumus
nauda gauna keli ekspertai (širdies ir kraujagyslių chirurgas,
kardiologas, specialistas iš lauko
Endovaskuliniai diagnozė ir gydymas) su
klinikinių, angiografiniams duomenų vertinimas trupmeninė srautas rezervas,
numatoma ilgalaikė prognozė.

Vaistai parama
būtinai

Kai ACS su ST segmento pakilimo daugelis ekspertų mano, kad dabartinė taktika iš pacientų
Tai labai priklauso nuo šalies sveikatos sistemai
(Regionas) atlikti pirminę endovaskulinės intervencijos (be išankstinio
trombolizė) 2 valandas dėl klinikinių simptomų vystymosi pacientui.

Jei manoma, kad laikas nuo pirmojo kontakto su pacientu
medicinos personalas prieš atliekant Vainikinių arterijų angiografija bus daugiau nei 2
valandos, pacientai
(Be kontraindikacijų nesant) turi atlikti trombolizė su
paskesniam pristatymui į kliniką atlikti angiografiją ir revaskuliarizacijos
infarktas per 3-24 valandas. Tais atvejais, jei trombolizė fonas
ST segmento aukštis išsaugoti daugiau nei 50% pradinio lygio ir / arba retrosternal
skausmas, pacientas rodo skubios Vainikinių arterijų angiografija. Jei pasiseks,
trombolizės vainikinių arterijų ir revaskulizacija (jei nurodyta) gali
būti atliktas per 24 valandas. Rekomendacijose nurodyta, kad
revaskulizacija gali pagerinti prognozę ir jos įgyvendinimą per 24-60
valandos po to, klinikinių simptomų atsiradimo, bet tik tais atvejais, kai
Yra pasikartojanti krūtinės angina ir / arba miokardo išemijos metu aptinkamas
instrumentiniai tyrimai.

iš
Priklausomai nuo ACS ir revaskuliarizacijos metodą tipo yra privalomas
narkotikų palaikymas, kuri apima Antitrombocitinės,
antitrombocitinio terapija, beta-blokatorių terapija, inhibitoriai angiotenziną konvertuojančių
fermentas, statinai. Narkotikų terapija, yra individualiai koreguojama
Priklausomai nuo ACS sunkumo, buvimas soputsvuyuschie patologijos formos.
Šis leidinys bus sutelkti dėmesį tik į antitrombocitiniais vaistiniais preparatais,
Pridedamos metodai miokardo revaskuliarizacijos.

Segmento pakilimu ACS be S T

tokie atvejai Endovaskuliniai revaskuliarizacijos būdai
paskirtas "dvigubo" antitrombocitiniais vaistiniais preparatais, kuris apima žodžiu
acetilsalicilo rūgšties (ASA) ir klopidogrelis (arba "Prasugrel arba
tikagreloras). ASR, priskirtas prie pirmosios gaunančios 150-300 mg (250-500 mg arba formos
į / į boliuso), po to nuo 75-100 mg / per dieną prisotinimo doze, skiriama dozė
600 mg klopidogrelio (kuo anksčiau) po to sekant skyrimui 75
mg / dieną 9-12 mėnesių Prasugrelio - 60 mg įsotinimo dozė, po to
atsižvelgiant 10 mg / per parą arba tikagreloras - 180 mg įsotinimo dozė, po to
atsižvelgiant 90 mg 2 kartus per dieną. Indikacijos tolesniam naudojimui
GPIIb-IIIa inhibitoriai laikoma didelė rizika intrakoronarinės trombozės pacientams, kuriems atliekama angioplastika ir / arba stentavimas
vainikinės arterijos.

rekomendacijos Nicoje (UK) pažymi, kad
Pacientai, kuriems yra didelė rizika širdies ir kraujagyslių sutrikimų (prognozuojama 6 mėn
mirtingumo nei 3%) ir veikiamas vainikinių arterijų ir revaskuliarizacijos
per 96 valandas nuo to laiko, kai priėmimo rutina parodyta
paskyrimas eptifibatidui ar tirofibaną. Ebciksimabo yra paskirtas gydymas,
lydintis endovaskuliniai revaskulizacija jei nėra
Gebėjimas priskirti kitus inhibitoriai GPIIb-IIIa. Reikia pažymėti, kad
Skirtingai NICE rekomendacijos (JK) rekomendacijas
Europos kardiologų draugijos "pirmenybė" skiriamas abciksimabu (Įvertinimas
požymių, I), tuo pačiu metu dėl eptifibatido
arba tirofibano rinkinys IIa klasei.

Pasirinkimas ir dozė
antikoaguliantai atlikti angiografiją
revaskulizacija pacientams be ACS
kėlimo ST segmento nustatomas remiantis
Stratifikacija rizikos trombozinių, išeminių ir hemoraginių komplikacijų. Labai didelė rizika
smegenų išemijos (pavyzdžiui, kai hemodinamikos nestabilumo ugniai gyvybei pavojinga aritmija) pacientas
pristatyti tiesiai su rentgeno ir ji yra priskirtas
nefrakcionuotas heparinas (NFH), kaip / į 60 U / kg su po boliuso
infuzijos metu kartu su revaskuliarizacijos dvigubas
antitrombocitinio terapija. Tuo didelė kraujavimo rizika gali būti naudojamas
monoterapija bivalidurinas iš karto suleisti 0,75 mg / kg po infuzijos ne didesnis kaip 1,75
mg / kg / val. Pacientams, kurių vidutinis rizika išeminių reiškinių (pavyzdžiui,
stabilios hemodinamika, bet teigiamas troponino testus, atkritę
krūtinės angina, dinaminės pokyčiai ST segmento), kuris yra numatytas invazinių procedūrų 24-48
valandų po gydymo variantų egzistuoja iki Vainikinių arterijų angiografija
Planuojama endovaskulinės miokardo revaskulizacijos:

• Pacientams <75 metų

Nefrakcionuotas heparinas 60 U / kg, dėl / į didelės tabletės formoje,
tada infuzijos pagal kontrolės dalinio aktyvuoto tromboplastino laiko
(ADTL) arba enoksaparino 1 mg / kg, po oda 2 x per dieną arba Fondaparinukso 2,5 mg / dieną
Bivalidurinas po oda arba į 0,1 mg / kg, kaip / į boliusas po infuzijos
0,25 mg / kg / per valandą

• Pacientams ≥75 metų

Nefrakcionuotas heparinas 60 U / kg, dėl / į didelės tabletės formoje,
tada infuzijos pagal kontrolės APTT

Arba enoksaparino 0,75 mg / kg, x 2
Fondaparinukso, dieną arba 2,5 mg / per dieną po oda arba į Bivalirudiną 0,1 mg / kg kūno svorio, kaip
I / boliuso po infuzijos 0,25 mg / kg / val.

į
Pacientams, kuriems yra maža rizika širdies ir kraujagyslių įvykių (nedidinant
troponino ir ST segmento pokyčiai), labiau konservatyvūs planuojama
apdorojimas ir priskirtas fondaparinukso, (2,5 mg / per parą po oda) arba enoksaparino (1
mg / kg, s.c., 2 kartus per dieną pacientams ≥ 75 metų - 0,75 mg) ir nefrakcionuotu heparinu (60 U / kg
kaip / boliuso, po infuzijos būdu pagal kontrolės DATL).

ACS su ST segmento pakilimo  

Šiuo
klinikinė situacija, kai yra priskiriamas "dvigubą" ACK trombocitų agregacijos terapija (150-300 mg per burną arba
250-500 mg, kaip / į boliusas po to sekant skyrimui 75-100 mg / per dieną) ir Prasugrelio
(60 mg prisotinimo dozė po to sekant skyrimui 10 mg / per dieną), arba su tikagreloru (pakrovimo dozė 180 mg
po to sekant skyrimui 90 mg 2 kartus per dieną) arba klopidogreliu (prisotinimo doze, skiriama 600
po to sekant skyrimui
75 mg / per dieną). Europos kardiologų draugijos rekomendacijos sako, kad
prasugrelis ir tikagreloras klopidogrelis efektyvesnis mažinant
dažnio kartu smegenų išemijos požymius ir stento trombozė pacientams,
MI aukštis St, ir ji neturi padidinti riziką
stiprus kraujavimas. Pagal asilas 2013 rekomendacijas yra ne prasugrelis
Jis rekomenduojamas pacientams, sergantiems
insultas arba PSIP istorija. Tuo atveju, prieš įvažiuojant į
medicinos įstaiga atlikti Vainikinių arterijų angiografija ir stentavimas pacientui
fibrinolizė buvo atlikta ir tai buvo mažiau nei 24 valandas ir per tą patį laikotarpį nebuvo naudojamas
klopidogrelio (Prasugrel "), tada klopidogrelis pradinė dozė yra 300 mg,
"," Prasugrel yra 60 mg.

Didelės rizikos
intrakoronarinį trombozė, kartu su dvigubu antitrombocitiniais vaistiniais preparatais
Ji rekomenduoja naudoti GPIIb-IIIa inhibitorių (ebciksimabo / v boliuso nuo 0,25 mg / kg, vėliau infuzijos 0,125 mg / kg kūno svorio / min iki
didžiausias lygis nuo 10 mg / min 12 valandų.). Šiuo metu nėra
įtikinamų įrodymų, didesnis efektyvumas GPIIb-IIIa inhibitoriai, kai naudojamas
prehospital arba prieš kateterizacija.

kaip
NFH antikoaguliantų terapija yra naudojamas (į / į boliuso 60 U / kg kartu su GPIIb-IIIa inhibitoriumi arba / boliuso 100 U / kg be
GPIIb-IIIa) inhibitorius. Bivalidurinas kaip monoterapija, o ne NFH derinyje su GPIIb-IIIa inhibitoriaus, kaip rekomenduojama ACC 2013
Ji rekomenduojama pacientams, sergantiems didelės rizikos Didelio kraujavimo (boliuso 0,75 mg / kg, vėliau infuzijos ne didesnis kaip 1,75
mg / kg / per valandą); Tuo pačiu metu, fondaparinuksą nerekomenduojama, nes yra didelė rizika
kateteris trombozė.

Pasak teiginys išplaukia iš
ligoninės dviejų antitrombocitiniais vaistiniais preparatais vartojama ne trumpiau kaip 12 mėnesių.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas kartu
Klopidogrelis ir protonų siurblio inhibitoriai, dažniausiai naudojamas profilaktikai
kraujavimas iš virškinimo trakto. Pasak darbo grupės sutarimo dėl trombozinių prevencijos
ir hemoraginių komplikacijų ICSI kartu vartoti narkotikus pacientams
mažas kraujavimo rizika GN nerodomas, jų vartojant kartu turėtų būti individualizuotas remiantis
atsižvelgiant į gydymo naudą ir riziką. tik
GKI vaistai iš grupės - pantoprazolo - ne "konkurentas" klopidoglelya
už izofermentų CYP2C19. Iš kitos pusės
nėra aukštos kokybės klinikiniai tyrimai vertinant sąnario poveikį
taikant pantoprazolo ir klopidogrelio
sumažinti vienu metu širdies ir kraujagyslių bei hemoragijos riziką
komplikacijų. Arba GKI gali H2 receptorių blokatoriai - famotidino, ranitidino.

įprastas vaistas
terapija

Beta adrenoblokatoriai skiriami per pirmąsias 24 valandas nuo visų pacientų, sergančių ŪKS metu
į širdies nepakankamumo su mažu išėjimo sindromo nesant,
kardiogeninis šokas ir standartinės kontraindikacijos ir šių vaistų grupes naudojimo.
Priėmimo beta adrenoblokatoriai tęsėsi hospitalizavimo laikotarpiu ir po
ataskaitos.
AKF inhibitoriai skiriami
Visi pacientai su priekinės miokardo infarkto, išstūmimo frakcija mažiau nei 40%, jei nebūtų
Kontraindikacijos. Jei yra kontraindikacijos AKF inhibitoriais vartojami blokatorius
angiotenzino II receptorių. antagonistai
aldosterono skiriama pacientams, sergantiems simptomine širdies nepakankamumo
diabeto ir / arba buvimas. Ilgai vartojant visų statinų parodyta
pacientams, sergantiems ŪKS (Kontraindikacijos).